آریتمی های قلبی
در ساختمان اصلی و آناتومی قلب می‌توان سه قسمت مجزا را شناسایی کرد:
- ساختمان یا فریم اصلی قلب
شامل عضلات و دریچه‌های قلبی هست که کار پمپاژ و گردش خون را انجام می‌دهد.
- عروق خون‌رسان قلب
شامل قسمتی از آئورت و عروق اصلی قلب یا عروقی هستند که به‌عنوان عروق کرونر می‌شناسیم و شناخته‌شده‌ترین عارضه آن‌ها انسداد کامل و سکته قلبی است.
- دستگاه یا سیستم تولید ضربان قلب
این سیستم قلبی مسئول تولید ضربان قلب و هدایت آن هست و اختلالات آن را آریتمی قلبی می‌نامند.
تعریف آریتمی:
هنگامی‌که دستگاه تولید ضربان قلب دچار اختلال عملکرد شود یا قسمت‌هایی از سیستم قلبی که وظیفه تولید ضربان را ندارند شروع به فعالیت الکتریکی کنند، آریتمی رخ داده است.
اختلالات ریتم قلبی را می‌توان به انواع زیر تقسیم‌‌بندی کرد:
ضربان‌های نابجا از دهلیزها:
ضربان‌های نابجا می‌تواند منفرد (تک‌تک) یا مداوم باشد؛ شناخته شده‌ترین و شایع‌ترین آریتمی این گروه فیبریلاسیون دهلیزی است که در ادامه مطالب توضیح داده میشود.
ضربان‌های نابجا از بطن‌ها:
ضربان‌های نابجا از بطن‌ها مانند آریتمی دهلیزی می‌تواند به‌صورت منفرد (تک‌تک) یا مداوم باشد. آریتمی مداوم از بطن‌های قلبی می‌تواند بسیار خطرناک باشد.
کاهش قدرت تولید ضربان قلب
کاهش قدرت تولید ضربان قلب که اصطلاحاً به آن برادی‌کاردی گفته میشود و ممکن است نیاز به تعبیه باتری قلبی داشته باشد.
بلوک‌های قلبی یا قطع شدن سیستم هدایت الکتریکی قلب
بلوک‌های قلبی یا قطع شدن سیستم هدایت الکتریکی قلب که منجر به اختلال عملکرد قلب میشود.
سنکوپ قلبی:
سنکوپ قلبی که به معنای بیهوشی موقت بهدلیل اختلال عملکرد قلب اتفاق می‌افتد.
بیماری‌های ژنتیکی ریتم قلب:
در این نوع بیماریها ممکن است بیمار هیچ‌گونه علائم خاصی نداشته باشد یا اولین مراجعه‌اش با ایست قلبی ناتمام باشد.
علائم بالینی آریتمی های قلبی:
شایع‌ترین این علائم شامل تپش قلب، سرگیجه، تنگی نفس، درد سینه، افت فشارخون و احساس تعریق سرد است. علائمی که کمتر شایع است مثل احساس ادرار بعد از تپش قلب یا اختلال موقت در بینایی می‌توانند از بروز آریتمی عارض شوند. متأسفانه هرچند نادر؛ ممکن است اولین علامت آریتمی قلبی، ایست قلب باشد.
عوارض آریتمی های قلبی:
این عوارض می‌توانند ناچیز، گذرا و کم‌خطر مانند احساس تپش یا پرش در سینه باشند. همچنین عوارض مزمن در درازمدت می‌تواند منجر به نارسایی قلب، ناتوانی و زوال عقل شود. عوارض خطرناک حتی ممکن است منجر به ایست کامل قلبی شود. بسته به نوع آریتمی شدت آن و بیماری‌های دیگر قلبی این عوارض فرق می‌کنند و باید به‌صورت تخصصی، تشخیص و درمان شوند.
تشخیص آریتمی های قلبی:
برای تشخیص دادن آریتمی از گرفتن شرح‌حال بیمار، معاینه قلبی و تستهای تشخیصی ساده مانند الکتروکاردیوگرافی، اکوکاردیوگرافی، هولتر نوار قلب، تست تیلت، انجام نقشه‌برداری الکتریکی یا مطالعه الکتروفیزیولوژی بسته به نیاز بیمار انجام میشود.
شرح‌حال گرفتن از بیماری که مشکوک به داشتن آریتمی قلبی است باید بادقت، حوصله و صرف وقت کافی باشد. در غیر این صورت ممکن است موارد مهمی نادیده باقی بمانند.
خوشبختانه در حال حاضر انواع دستگاه خانگی نوار قلب هم به بازار ارائه شده است و می‌توان با کمک پزشک از این دستگاه‌ها بهره برد.
آریتمی های مهم قلبی:
آریتمی های قلبی شامل موارد زیر میشوند:
فیبریلاسیون دهلیزی:
وقتی عضلات دهلیزی قلب حرکت نرمال انقباضی، انبساطی خود یا به‌اصطلاح پمپاژی را از دست بدهند و به‌صورت لرزش‌های سریع بی‌قاعده دربیایند، آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی اتفاق افتاده است. این آریتمی ضمن کم‌کردن بازده پمپاژ قلب می‌تواند تعداد ضربان قلب را به‌شدت بالا ببرد و حتی به عدد ۲۰۰ در دقیقه برساند. فیبریلاسیون دهلیزی معمولاً موقعی اتفاق می‌افتد که یک بیماری زمینه‌ای قلبی مثلاً سابقه سکته قلبی یا بیماری دریچه قلبی مانند تنگی یا نارسایی مخصوصاً دریچه میترال و دریچه سه لتی داشته باشد. با توجه به این موارد در انواع دیگر بیماری‌های قلبی مانند کاردیومیوپاتی‌ها یا فشارخون هم می‌تواند رخ بدهد.
لیست علل وقوع فیبریلاسیون دهلیزی از این موارد فراتر می‌رود. بیماری‌های مادرزادی قلب، ریوی، تیروئیدی، اختلالات متابولیک، برخی از داروها و در نهایت افزایش سن همگی از موارد شناخته شده ایجاد فیبریلاسیون دهلیزی محسوب میشوند.
درصورتیکه آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی به‌خودی‌خود متوقف و ضربان قلب سینوسی یا نرمال شود، مراجعه به پزشک متخصص قلب یا فوق‌تخصص الکتروفیزیولوژی به‌صورت سرپایی ضروری است. در غیر این صورت با ادامه فیبریلاسیون دهلیزی بیش از ۶ ساعت زمان نیاز دارد، در نتیجه لازم است که بیمار به بیمارستان مراجعه کند.
در صورت طول کشیدن زمان آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی بیش از ۴۸ ساعت امکان بروز تشکیل لخته در داخل حفره دهلیزی قلب و حرکت این لخته‌ها به نواحی مختلف بدن وجود دارد. اگر این لخته‌ها به ناحیه مغزی وارد شوند، ممکن است باعث ایجاد سکته مغزی شده و سبب اختلال حرکتی و فلج اندامی خواهند شد.
اگر فیبریلاسیون دهلیزی به ریتم نرمال یا سینوسی برنگردد، باید اقدام به کنترل آن کند. در غیر این صورت فیبریلاسیون دهلیزی مزمن می‌تواند منجر به گشاد و بزرگ‌شدن سایز قلب و کاهش قدرت انقباضی آن شده و در نهایت با ایجاد نارسایی قلبی باعث ناتوانی بالینی و فعالیتی فرد شود.
درمان‌های رایج برای فیبریلاسیون دهلیزی
درمان‌های دارویی
الف. برای توقف آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی و برگرداندن آن به ریتم نرمال یا ریتم سینوسی و از داروهای ضدآریتمی استفاده میشود. انتخاب این داروها با توجه به اهمیت و عوارض احتمالی آن‌ها حتماً باید توسط پزشک فوق‌تخصص آریتمی قلبی صورت بگیرد و به‌صورت دوره‌ای مونیتور شود. این داروها ممکن است در طولانی‌مدت باعث ایجاد عارضه شوند، لذا در حال حاضر امکان دارد پزشک متخصص از روش‌های غیردارویی به کنترل آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی بپردازد.
ب. داروهای رقیق‌کننده خون؛ جهت جلوگیری از تشکیل لخته این داروها که اخیراً با نسل جدید خود معرفی و عرضه شده‌اند. همچنین در پیشگیری از ایجاد لخته نسبت به داروهای نسل قبلی بسیار مؤثر هستند. این نوع داروها مورداستفاده وسیع محافل پزشکی جهان قرار گرفته‌اند. بااین‌همه تجویز و ادامه آنان بهدلیل اهمیتشان حتماً باید توسط متخصص قلب و فوق‌تخصص آریتمی قلبی انجام شوند.
درمان فیبریلاسیون دهلیزی با شوک الکتریکی
معمولاً شوک الکتریکی برای درمان موارد حاد به‌کار می‌رود. در برخی موارد بعد از ناموفق بودن درمان‌های دارویی ممکن است از شوک الکتریکی استفاده شود که حتماً باید پس از ایجاد بیهوشی سطحی و در محل واجد تجهیزات احیا صورت بگیرد.
درمان نهایی با ابلیشن آریتمی
از چند سال قبل امکانات جدید درمان آریتمی‌های قلبی با روش ابلیشن این امکان را ایجاد کرده که پزشکان فوق‌تخصص آریتمی های قلبی، بتوانند به درمان اساسی این بیماریها نائل شوند. ابلیشن آریتمی موردبحث یعنی فیبریلاسیون دهلیزی نیز توسط متد درمانی ابلیشن با دستگاه‌های سه‌بعدی انجام میشود و با توجه به عدم نیاز به دارو هم از نظر عوارض دارویی و هم از لحاظ اقتصادی روش انتخابی اول به‌شمار می‌رود. ابلیشن می‌تواند با منشأ امواج رادیو فرکانسی (RF) یا روش انجمادی (کرایو) صورت بگیرد.
انتخاب هرکدام از این روش‌ها برعهده پزشک معالج بوده و بر مبنای آناتومی و ازمان آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی صورت خواهد گرفت. این عمل‌ها، عمل‌هایی هستند که به‌صورت بسته انجام میشوند. منظور از عمل در اینجا، عمل جراحی قلب باز نیست و همه این اعمال توسط فوق‌تخصص بیماری‌های آریتمیک قلب صورت‌گرفته و از طریق عروقی انجام میشود. لازم به ذکر است که انجام این اعمال برای رسیدن به موفقیت نیاز بسیار زیادی به تجربه پزشک معالج دارد. ممکن است فقدان تجربه کافی به‌صورت ناخواسته برای بیمار سبب‌ساز عوارض احتمالی شود که هرچند میزان بروز آن اندک خواهد بود. در این صورت ممکن است عواقب مهمی ایجاد کند. استفاده از روش انجمادی یا کرایوبالون که در سال‌های اخیر متداول شده و در سه بیمارستان در تهران و یک بیمارستان در مشهد انجام میشود که در درمان فیبریلاسیون دهلیزی بسیار مؤثر بوده و به‌خاطر زمان سریع انجامش مورد استقبال قرار گرفته است. این امکان وجود دارد به دلایل اقتصادی یا تکنیکی مانند آناتومی دهلیزها همیشه انتخاب مناسبی نباشد. آشنایی با تکنیک‌های ابلیشن به پزشک معالج امکان می‌دهد که بتواند مؤثر بودن نتیجه عمل را بسیار بالا ببرد.
معمولاً بیمار روز بعد از عمل ترخیص میشود و نیاز به اقدام خاصی ندارد، هرچند ترجیح داده میشود بعد از ابلیشن ریتم فیبریلاسیون دهلیزی یک اکوکاردیوگرافی تأییدی نیز صورت گیرد. تصمیم‌گیری در مورد ادامه درمان دارویی بعد از ابلیشن فیبریلاسیون دهلیزی بسیار ضروری است. ترجیح و توصیه به بیماران و همکاران جوان‌تر این است که داروی ضدآریتمی تا ۳ ماه و داروهای ضد انعقادی حداقل تا یک سال ادامه داشته باشند، اما این توصیه قطعی نیست. ممکن است از فردی به فرد دیگر در مورد نوع دارو و مدت‌زمان مصرف آن تصمیم‌های متفاوت اخذ شود.
در برخی شرایط ازمان آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی شرایط پیشرفت بیماری به نحوی هست که ممکن است پزشک معالج به‌جای تلاش برای برگرداندن ریتم فیبریلاسیون به سینوسی که بهدلیل طولانی شدن زمان بیماری، نارسایی شدید قلبی، نارسایی شدید دریچه‌ای و افزایش سایز حفرات قلبی احتمال موفقیت کمتر خواهد بود؛ می‌توانید کنترل کردن تعداد ضربان قلب در فیبریلاسیون دهلیزی با استفاده از رده‌های دیگر دارویی را انجام دهید. این امکان وجود دارد با ترکیبی از روش‌های دارو، ابلیشن، نصب باتری اقدام به درمان مناسب نماید که بهدلیل پیچیدگی این نوع درمان‌ها فقط باید در مراکز پیشرفته انجام شود.
آریتمی فوق بطنی منظم یا PSVT :
اگر دهلیزهای قلبی به‌صورت منظم شروع به تولید ضربان با سرعت بالا کنند، آریتمی فوق بطنی یا اصطلاحاً (PSVT) اتفاق افتاده است. برخلاف فیبریلاسیون دهلیزی، این آریتمی نسبتاً خوش‌خیم است و باعث تشکیل لخته خون نمی‌شود و بیشتر موارد در افراد جوان یا میان‌سال اتفاق می‌افتد. در برخی موارد امکان دارد زمینه وجود مادرزادی یک بافت معیوب دلیل وقوع این نوع آریتمی باشد که تا سنین جوان نهفته مانده است. درمان با ابلیشن یا سوزاندن منطقه آسیب‌دیده قلب بسیار موفقیت‌آمیز و رضایت‌بخش است و بعد از ابلیشن هم معمولاً نیازی به ادامه درمان وجود ندارد.
آریتمی‌های منفرد دهلیزی
این آریتمیها ممکن است به‌صورت اتفاقی در حین گرفتن نوار قلب یا انجام هولتر قلب دیده شوند و اگر منجر به آریتمی مهم و مداومی مانند فیبریلاسیون دهلیزی و یا باعث احساس تپش قلب از طرف بیمار نشوند، معمولاً خوش‌خیم بوده و نیازی به درمان‌های تخصصی ندارند.
آریتمی فلاتر دهلیزی
فلاتر دهلیزی نوعی از آریتمی دهلیزی هست که مانند فیبریلاسیون دهلیزی پتانسیل ایجاد لخته خون را در دهلیزهای قلبی دارد، اما برخلاف فیبریلاسیون دهلیزی کاملاً منظم است. گاهی اوقات تشخیص این دو آریتمی از همدیگر دشوار است. گاهی هم بیمار هم‌زمان هر دو آریتمی را با هم دارد. معمولاً فلاتر دهلیزی به درمان دارویی جواب نمی‌دهد و راه درمان قطعی آن ابلیشن آریتمی از طریق عروقی است. فلاتر دهلیزی می‌تواند مانند فیبریلاسیون دهلیزی از دهلیز چپ سرچشمه بگیرد، هرچند برخلاف فیبریلاسیون دهلیزی بیشتر مواقع منشأ آن از دهلیز راست است. انجام ابلیشن فلاتر دهلیزی هم مانند فیبریلاسیون دهلیزی نیاز به تجربه کافی و تحلیل درست از یافته‌های آریتمی در حین عمل دارد و در غیاب آن می‌تواند نتایج ضعیف داشته باشد.
آریتمی‌های دهلیزی پس از عمل‌های جراحی قلب باز
بهدنبال عمل جراحی قلب باز و در هنگامی‌که هنوز بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه بستری هست؛ وقوع آریتمیها، مخصوصاً آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی بسیار شایع است و در ۲۵ ٪ موارد بعد از عمل اتفاق می‌افتد و نباید بیمار یا همراهان فرد را نگران کند. معمولاً این آریتمیها خودبه‌خود به ریتم سینوسی بر می‌گردند، اما چون در شرایط خاص پس از عمل اتفاق می‌افتند نیاز به توجه بیشتری داشته، در نتیجه مونیتورینگ طولانی‌تر و مشاورههای صحیح دارند. در بعضی موارد بهدلیل بیماری زمینه‌ای نمی‌توان منتظر برگشت این آریتمیها به‌وسیله دارو ماند، بهتر است تصمیم به القا شوک الکتریکی بگیرید. در بعضی موارد هم بهتر است قبل از ترخیص برای بیمار عمل ابلیشن را در نظر گرفت. این آریتمیها در اغلب موارد آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی هستند که در افرادی که عمل دریچه قلبی به‌خصوص دریچه میترال یا سه لتی داشته‌اند، بسیار شایع‌تر بوده و حتی به ۵۰٪ موارد هم می‌‌رسد.
آریتمی بطنی
آریتمی بطنی هم می‌تواند به‌صورت انفرادی یا مداوم اتفاق بیفتد. آریتمی بطنی منفرد می‌تواند با ایجاد احساس تپش قلب باعث ناآرامی قلبی شده و کیفیت زندگی فرد را تحت‌تأثیر قرار دهد. در صورت عدم درمان می‌تواند با دارو و قبول عوارض آن انجام شود. همچنین می‌تواند توسط عمل ابلیشن از طریق عروق محیطی صورت گیرد و منجر به بزرگ‌شدن سایز قلب و نارسایی قلبی شود. اگر آریتمی قلبی به‌صورت مداوم اتفاق بیفتد، معمولاً خطرناک بوده و می‌تواند تا وقوع مرگ بیمار هم پیش برود. در مورد میزان خطرناک بودن آریتمی قلبی باید توجه داشت که میزان خطر و کشندگی به عوامل متعددی مانند بیماری زمینه‌ای قلبی، سابقه سکته قلبی، سن بیمار، داروهای مصرفی، دیابت، نارسایی نسبی کارکرد کلیوی و عوامل کمتر با اهمیتی مانند سطح فعالیت روزانه و سابقه فامیلی بستگی دارد. عموماً این بیماری بسیار جدی تلقی میشود و باید به‌سرعت شناسایی و درمان شود. همچنین آریتمی بطنی می‌تواند بدون زمینه بیماری قلبی اتفاق بیفتد و علت ژنتیکی داشته باشد. بسیاری از مرگ‌های ناگهانی که در خواب یا بیداری، در حین ورزش یا در زمین‌بازی در افراد جوان رخ می‌دهد، علت ژنتیکی داشته و بهدلیل آریتمی بطنی رخ می‌دهد. خوشبختانه درصورتیکه این بیماری و زمینه آن به‌موقع تشخیص داده شود و میزان احتمال خطر توسط فوق‌تخصص آریتمی قلبی ارزیابی علمی و حرفه‌ای گردد، می‌توان با روش‌های درمانی ساده مانند دارو تا شیوه‌های فوق پیشرفته مانند ابلیشن یا نصب باتریهای قلبی به پیشگیری و درمان آن همت کرد و تا مرحله رفع کامل خطر پیش رفت.
درمان با دارو
داروهای درمان آریتمی‌های بطنی در اغلب موارد با داروهای ضد آریتمی‌های دهلیزی مانند فیبریلاسیون دهلیزی مشابهت و حتی هم‌پوشانی دارند. این نوع داروها مشکلاتی که در درمان آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی اشاره کردیم، دارند. این داروها با تأثیرگذاری قابل‌توجه و همچنین داشتن عوارض مهم، تجویز و مونیتور کردن آن‌ها باید توسط متخصص قلبی و آریتمی صورت بگیرد. در چند درصد از موارد خود این داروها می‌توانند باعث تشدید آریتمی شده و بر شدت و وخامت بیماری اضافه کنند؛ لذا ضروری است که این کار زیر نظر متخصص مربوطه صورت بگیرد.
درمان با ابلیشن:
ابلیشن یا از‌بین‌بردن نواحی تولیدکننده آریتمی؛ چندین سال هست که در درمان آریتمی‌های بطنی نتایج درخشانی داشته و میزان موفقیت چشمگیری را ثبت کرده است. به لطف تجهیزات ابلیشن سه‌بعدی که در کنار دستگاه‌های تصویربرداری مانند CT SCAN و دستگاه‌های تصویر‌سازی مانند اکوکاردیوگرافی سه‌بعدی و اکوکاردیوگرافی بافتی می‌توانند تصاویر دقیق سه‌بعدی از ساختمان پیچیده قلب را تولید کنند. امروزه می‌توان آریتمی‌های بطنی را هم مانند آریتمی‌های پیچیده دهلیزی مثل فیبریلاسیون دهلیزی تحت درمان کامل قرار داد. ابلیشن آریتمی‌های قلبی نیز مانند ابلیشن فیبریلاسیون دهلیزی امری نیازمند دانش زیاد، تجربه کافی و حوصله فراوان است و متأسفانه افراد واجد صلاحیت در این زمینه انگشت‌شمار هستند. به لطف خدا متخصصین آریتمی در بیمارستان لاله، دکتر کاظمی سعید و همکارانشان در این زمینه کارنامه درخشانی داشته‌اند.
استفاده از باتریهای قلبی:
مؤثر بودن، نصب نسبتاً سریع و تکنولوژی پیشرفته باتریهای قلبی باعث شده است که استفاده از این تجهیزات روزبه‌روز بیشتر و موردتوجه متخصصین قلب قرار گیرد. در‌گذشته برای انجام این عمل باید بیمار در اتاق عمل به‌صورت کامل بیهوشی انجام می‌گرفت، اما امروزه به لطف تجهیزات هوشمندی که در اختیار داریم می‌توان این اعمال را در اتاق آنژیوگرافی و با بی‌حسی ساده انجام داد تا هزینه درمان و عوارض ناشی از بیهوشی و هم تسریع زمان ترخیص پس از عمل به حداقل خود برسد و درعین‌حال بهرهوری دستگاه در مقادیر بالا باقی بماند. در حال حاضر دستگاه‌ها و باتریهای مختص درمان آریتمی‌های قلبی را با نام ICD می‌شناسند. انواعی از ICDهای جدید می‌توانند در کنار قفسه سینه نصب شوند که نامرئی باشند و همچنین عوارض عروقی آن‌ها به صفر برسد. سایز ICDهای موجود و رایج در جهان که در ایران از آن‌ها استفاده میشود به حداقل مقدار خود رسیده است و بیشتر محصول کشور آمریکا هستند.
آریتمی‌های بطنی پس از عمل جراحی قلب باز
همان‌طور که گفته شد، بعد از عمل جراحی قلب باز آریتمی‌های دهلیزی شایع‌تر هستند، بااین‌همه وقوع آریتمی بطنی بعد از عمل جراحی قلب باز نسبتاً شایع است. این آریتمیها بیشتر در بیمارانی رخ می‌دهد که دچار نارسایی قلب هستند و سایز حفره بطن آن‌ها افزایش‌یافته است. آریتمی‌های قلبی مانند دهلیزی ممکن است گذرا بوده و با درمان‌های دارویی بهبود یابند. گاهی اوقات بسته به تشخیص بیماری ممکن است مطالعه الکتروفیزیولوژی به ۴ تا ۶ هفته بعد از عمل موکول شود. در بیشتر موارد بهتر است در تصمیم به نصب باتری قلبی در موارد بعد از عمل جراحی قلب باز تعجیل نشود. تمام این تصمیم‌‌ها ممکن است از بیماری به بیمار دیگر فرق کند و نسبت به وضعیت فرد تصمیم‌گیری شود.
کاهش قدرت تولید ضربان قلب یا برادی‌کاردی قلبی:
حدود طبیعی تعداد ضربان قلب را وقتی فرد در حال استراحت است بین ۵۵ تا ۱۰۰ ضربه در دقیقه دانسته‌اند و مقادیر کمتر از این را برادی‌کاردی می‌خوانند. اگر این مقدار به کمتر از ۴۵ ضربه در دقیق برسد، برادی‌کاردی شدید اتفاق افتاده است که امکان دارد با تنگی نفس و یا سرگیجه همراه باشد. درصورتیکه این مقدار به زیر ۳۵ در دقیقه برسد، ممکن است علاوه‌بر علائم فوق، بیمار از هوش رفتن کوتاه‌مدت را هم تجربه کند.
برادی‌کاردی قلبی اگر در محدوده‌ای باشد که علائمی ایجاد نکند و یا نشانه ظاهر شده خفیف و قابل‌تحمل بوده و بیمار را با خطر خاصی مواجه نکند، نیاز به درمان ندارد. توصیه میشود افراد تعداد مراجعه به متخصص قلب و فوق‌تخصص آریتمی در سال را افزایش دهند و بادقت بیشتری مونیتور شوند تا در صورت بروز علائم یا تشدید بیماری قبل از سپری شدن فرصت بتوانید مورد درمان مناسب قرار بگیرید. برادی‌کاردی قلبی درمان دارویی ندارد و درصورتیکه بیماری شدید و برگشت‌ناپذیر باشد، تنها راه درمان استفاده از باتریهای قلبی خواهد بود. باتریهای قلبی مورداستفاده در زمینه برادی‌کاردی قلب از انواع باتری‌هایی که در بالا شمردیم و ICD نام داشتند، متفاوت هستند و از این‌ها با نام پیس میکر یا ضربان‌ساز یاد می‌کنند.
این باتری‌ها هم مثل دستگاه‌های ICD، در اتاق آنژیوگرافی و بی‌حسی کامل موضعی یا بیهوشی سطحی (خواب سطحی بدون احساس درد که توسط متخصص بیهوشی القا میشود) نصب میشوند و یک روز بعد از عمل بیمار می‌تواند مرخص شود، مگر این‌که بهدلیل دیگری به‌غیراز مسئله باتری نیاز به طولانی بودن زمان بستری پیش بیاید.
انواع جدیدی از این باتری‌ها که جدیداً وارد بازار شده‌اند و گران‌تر هستند، اما طول عمر بیشتری دارند و در داخل قلب نصب میشوند، در سطح پوست بدن اثری به‌جا نمی‌گذارند و برای بیمارانی که به دیده‌شدن محل باتری از زیرپوست حساسیت دارند، گزینه مناسبی است.
بلوک‌های قلبی:
بلوک قلبی به مواردی از بیماری قلبی گفته میشود که نقطه مرکزی اتصال الکتریکی دهلیزها و بطن‌ها که اصطلاحاً گره دهلیزی بطنی نامیده میشود و یا یکی از راه‌های ارتباطی الکتریکی داخل بطن قلب از کارافتاده یا به عبارت صحیح‌تر قطع شده است. این شاخه‌های داخل بطنی، راه‌های الکتریکی هستند که به دو شاخه تقسیم میشوند. این شاخه‌ها شامل شاخه چپ و راست است. معمولاً ازکارافتادن شاخه چپ بهدلیل یک بیماری زمینه‌ای است مانند سکته قلبی قدیمی یا بیماری پیشرفته دریچه قلب یا فشارخون مزمن و غالباً سبب اختلال عملکرد پمپی قلب میشود. همچنین ازکارافتادن شاخه راست هرچند مثل شاخه چپ بهدنبال بیماری زمینه‌ای قلبی یا ریوی اتفاق می‌افتد، اما در موارد اندکی می‌تواند مادرزادی باشد. با پیشرفت بیماری بلوک قلبی ممکن است نقطه مرکزی سیستم هدایتی قلب دچار بلوک کامل شود و نیاز به نصب باتری به‌عنوان تنها راه درمان این عارضه به‌ضرورت تبدیل شود. در برخی از موارد می‌توان رد پای یک بیماری عفونی را در این بیماران یافت که از طریق نگهداری حیوان خانگی (سگ) انتقال‌یافته است. احتمال برگشت‌پذیری بلوک قلب در بیماری‌های پیشرفته بسیار اندک است و به توصیه انجمنهای علمی دلالت دارد که با توجه به سیر این بیماریها نباید نصب باتری را به امید برگشت به تأخیر انداخت.
کارکرد باتریهای قلبی:
باتریهای قلب همان‌طور که ذکر شد به دو نوع اصلی ICD و پیس میکر تقسیم میشوند. به‌صورت ساده وظیفه پیس میکر تولید ضربان کافی و ثبت اطلاعات ریتم قلب است. ICD علاوه‌بر تولید ضربان قلب می‌تواند با ایجاد شوک الکتریکی ریتم خطرناک و کشنده قلبی را به‌سرعت به ریتم نرمال برگرداند و سبب نجات جان فرد در موارد بحرانی شود. این عملکرد ICD باید به‌صورت دوره‌ای تنظیم شود تا در شرایط جدید بیماری مدام بتواند حساسیت کامل به ایجاد آریتمی را از خود بروز بدهد. تنظیم دوره‌ای پیس میکر برای دریافت اطلاعات ریتم قلب ضروری است. همین‌طور می‌توان گفت برای کاهش تولید ضربان‌های بی‌مورد ضروری است، در نتیجه عمر باتری قلب را افزایش می‌دهد. اگر ICD یا پیس میکر دارای سه حفره باشند، می‌توانند در درمان نارسایی قلبی یا افزایش قدرت پمپاژ قلب کمک شایان کنند.
طول عمر باتری قلبی بین ۵ تا ۱۲ سال می‌تواند باشد. میزان این مدت بستگی نزدیک به کارکردن باتری پس از نصب خواهد داشت. اگر قلب خود فرد گاهی اوقات شروع به کار کند؛ باتری به‌صورت اتوماتیک خاموش خواهد شد و طول عمر باتری به دلیل ذخیره انرژی افزایش پیدا می‌کند. اگر به‌صورت تمام‌وقت باتری کارکرده باشد و قلب تحرک الکتریکی از خود نداشته باشد، مصرف باتری افزایش‌یافته و طول عمر آن کاهش خواهد یافت. در این صورت ضروری است، باتری در مدت‌زمان کوتاه‌تری تعویض شود.
متخصص قلب باتجربه، موقع نصب باتری تلاش خواهد کرد که نصب سیم‌ها یا الکترود‌های باتری به نحوی باشد که با ایجاد بهترین عملکرد، بیشترین طول عمر را داشته باشند و زمان تعویض باتری را به تعویق بیندازد. انتخاب باتری مناسب امری فوق‌تخصصی بوده و به‌اندازه نصب باتری اهمیت دارد و بهتر است پس از بررسی کامل و مشاورههای مطمئن نهایی شود.
معمولاً بعد از نصب باتری قلبی توسط پزشک، توصیه میشود که به مدت ۵ روز بیمار آنتی‌بیوتیک مصرف کند، هرچند همه انجمنهای علمی معتقد به این پیشنهاد نیستند. معمولاً یک هفته بعد از نصب باتری محل پاکت باتری مورد بازبینی قرار می‌گیرد که مشکلی از نظر عفونت یا تجمع خون نداشته باشد. انجام استحمام با استفاده از پانسمان ضد آب از ۲۴ ساعت بعد از ترخیص و رعایت احتیاط مقدور خواهد بود.
سنکوپ
وقتی حادثه مغزی سبب ازکارافتادن موقت و قابل برگشت مغز شود، می‌گوییم فرد سنکوپ کرده است. در این صورت سنکوپ دو منشأ اصلی خواهد داشت:
- منشأ مغزی به معنی اختلال عملکرد مغز
- منشأ قلبی به معنی عدم خون‌رسانی قلب به مغز و ازکارافتادن موقت مغز و بیهوش شدن فرد
همان‌طور که دیده میشود تاکید بر کلمه موقت نشان‌دهنده این است که پدیده سنکوپ امری گذرا بوده هرچند امکان دارد باعث عوارض جبران‌ناپذیر در اثر سقوط فرد در زمان یا مکان نامناسب شود. بررسی علل مغزی سنکوپ توسط متخصص مغز و اعصاب یا نورولوژیست صورت می‌گیرد که همراه با تصویربرداری از مغز توسط CT SCAN یا MRI بوده و با انجام نوار مغزی یا ثبت فعالیت الکتریکی مغز کامل میشود.
بررسی علل قلبی سنکوپ توسط متخصص قلب و فوق‌تخصص آریتمی قلبی صورت می‌گیرد و کاری ظریف و نیازمند تجربه است. سنکوپ قلبی در اثر آریتمیها و یا افت فشارخون اتفاق می‌افتد. اگر آریتمی های قلبی عامل سنکوپ باشند، انجام پاره‌ای از بررسی‌‌ها مانند نوار قلب، هولتر مونیتورینگ برای مدت ۲۴ ساعت تا ۷ روز، اکوکاردیوگرافی و بسته به مورد تست ورزش ضروری خواهد بود. در مواردی ممکن است یک مطالعه کامل نقشه‌برداری قلب یا الکتروفیزیولوژی از طریق عروقی پیشنهاد شود. بررسی عامل افت فشارخون در ایجاد سنکوپ یا از هوش رفتن بیمار در بیشتر موارد نیاز به انجام تست تیلت خواهد داشت. در تست تیلت فرد در روی یک تخت مسطح که قابلیت تغییر زاویه با زمین را دارد قرار گرفته و روی تخت فیکس میشود. همچنین اپراتور دستگاه با تغییر زاویه به بررسی تغییرات ضربان و فشارخون می‌پردازد و در صورت بازتولید علائم مشابه سنکوپ به تشخیص نهایی اشراف پیدا می‌کند. در بعضی از افراد ممکن است لازم شود تا تمام آزمایش‌ها و تستهای پیش‌گفته انجام شوند. در نهایت ممکن است پزشک معالج مجبور شود هولتر طولانی‌مدت شش‌ماهه برای بیمار نصب کند تا به دلیل اصلی ایجاد سنکوپ پی برده و به درمان مناسب اقدام نماید.
درمان سنکوپ در مواردی که به‌علت افت فشارخون موضعی باشد، به‌وسیله روش‌های دارویی، حمایتی بوده و در مواردی که بهدلیل اختلالات ریتم و آریتمیها، برادی‌کاردی یا بلوک‌های قلبی باشد ممکن است از طریق ابلیشن یا باتری قلبی صورت بگیرد.
بیماری‌های ژنتیکی ریتم قلب
در سال‌های اخیر رشد علم ژنتیک از یک سو و اشراف حیرت‌انگیز متخصصین بیماری‌های ریتم قلب به نوع کارکرد ریتم قلب باعث شده است که موفق شوند چند عامل ژنتیکی و مادرزادی اختلال ریتم قلب و ایست قلبی را شناسایی کنند. برخی از مهم‌ترین آن‌ها سندرم بروگادا و سندروم کیوتی طولانی شده هستند. معمولاً این بیماریها نهفته هستند و در اثر حادثه‌ای مانند ایست قلبی یکی از افراد درجه یک خانواده، توجه پزشک به نوار قلبی که تصادفی و یا به علت دیگری (مانند مشاوره قلب) گرفته شده، احساس علائم بی‌ارتباط یا در نهایت آریتمی خطرناکی که ناتمام مانده و خودبه‌خود برگشته است، پیدا شده و تشخیص داده میشوند. خوشبختانه راه‌های پیشگیری و درمان قابل‌توجهی در مورد افرادی که این بیماریها را دارند، پیدا شده و مورداستفاده واقع شده‌اند. بااین‌همه تشخیص نهایی و درمان صحیح این بیماریها که حتی دانش جهانی هم در مورد آن‌ها محدود هست نیاز به اطلاعات به‌روز شده و تخصص بالای پزشک معالج دارد. تستهای ژنتیکی در موارد تشخیص یا تأیید بیماری بسیار مؤثر هستند. هرچند در کشور ما همه تستهای تشخیصی انجام نمی‌شوند و در بعضی موارد مجبور هستند نمونه‌ها را به خارج از کشور ارسال کنند. در نهایت در مواردی که پرخطر ارزیابی میشوند، درمان‌های دارویی و حتی ابلیشن کفایت نمی‌‌کنند و طبق توصیه‌های جهانی برخی از این بیماران کاندیدای نصب ICD خواهند بود. اختصاصاً بسیاری از این بیماران را می‌توان از نسل جدید ICDهای زیرپوستی که فاقد هرگونه لیدی بوده و با قلب تماس داشته‌اند، استفاده کرد. مزیت دیگر این نوع ICDها این است که بهدلیل قرار‌گیری در قسمت زیربغل بیمار به‌آسانی قابل رویت نیستند.
آریتمی های قلبی بخش عمده‌‌ای از بیماری‌های قلبی را تشکیل می‌دهند و معمولاً با بالارفتن سن میزان بروز بودن آن‌ها افزایش پیدا می‌کند که نمونه کلاسیک آن آریتمی فیبریلاسیون دهلیزی است. خوشبختانه درمان بیماری‌های ریتم قلب پیشرفت‌های مهمی داشته و در برخی موارد می‌توان آن‌ها را کاملاً از میان برد. در برخی موارد می‌توان ریتم‌های نامنظم قلب را کاملاً کنترل کرد تا اثری بر روی طول عمر فرد و کیفیت زندگی او نداشته باشد. استفاده از سیستم‌های ابلیشن استاندارد و سه‌بعدی و روش‌های جدید انجماد (کرایو) افق جدیدی را در درمان آریتمی‌های پیچیده و خطرناک بازکرده است. در مسیر درمان بیماری‌های ریتم قلب و بلوک‌های قلبی و استفاده از باتریهای قلبی که به‌عنوان ICD و پیس میکر می‌شناسیم کمک شایانی به پزشکان و بیماران نموده‌اند. همچنین با تولید دستگاه‌های هوشمند توانسته‌ایم ضمن کاهش عوارض این دستگاه‌ها به نحو مؤثری میزان بهرهوری آن‌ها را افزایش دهیم. بیماری‌های مادرزادی ریتم قلب با پیشرفت دانش ژنتیک شناسایی شده و تحت درمان مناسب قرار می‌گیرند. در مجموع بیماری‌های ریتم قلب یا آریتمیها در طول دهه گذشته با تلاش متخصصین قلب و فوق‌تخصص‌های فعال در این رشته پیشرفت‌های شایانی کرده و در حال حاضر در این حوزه از بیماریها و کشورمان دوش‌به‌دوش کشورهای پیشرفته منطقه خدمات ارائه می‌کند.
